1. Příprava pacienta na vyšetření
1. Nastavte pacienta před sebe, vpravo od stolu nástroje;
2. Posaďte se před předmět, položte nohy na stůl a nohy pacienta napravo od vás.
3. Umístěte světelný zdroj vpravo od pacienta v úrovni 10 - 15 cm od ucha.
2. Oblékání reflektoru a směru odraženého světla na zkoumané tělo
1. Zesílte reflektor na čele, položte podložku na ráfek uprostřed a mezi obočí a otvor reflektoru naproti levému oku.
2. Reflektor by měl být ve vzdálenosti 25-30 cm od studovaného těla (ohnisková vzdálenost).
3. Pomocí reflektoru nasměrujte paprsek odraženého světla na nos pacienta. Zavřete pravé oko a levým okem prohlédněte otvor reflektoru a zaměřte světlo na nos pacienta. Otevřete pravé oko a pokračujte dvěma očima. Posunutí od výchozí pozice lékaře nebo pacienta, porušuje instalaci reflektoru, "zajíček" skrz otvor v reflektoru není viditelný, takže je nutné pravidelně korigovat reflektor a udržovat ohniskovou vzdálenost.
3. Vnější vyšetření obličeje, stanovení motorické funkce nervu obličeje, palpace nosu, projekce parazitálních dutin a výstupních bodů trojklanného nervu, regionální lymfatické uzliny
1. Vyšetření vnějšího nosu, projekce paranazálních dutin na obličeji.
2. Věnujte pozornost tvaru vnějšího nosu (přítomnost deformity), stavu vestibulu nosu (atresie) a pokožky v této oblasti.
3. Při zvedání obočí vyhodnoťte symetrii pohyblivosti pokožky. Zkontrolujte pohyblivost očních víček a jejich sílu při zazhmurivanii (motorická funkce horní větve nervu obličeje).
4. Kontrola symetrie obličeje s úsměvem a úsměvem, hledejte hladkost nasolabiálních záhybů na obou stranách (motorická funkce 2-3 větví obličejového nervu).
5. Palpate na vnější nos: umístěte ukazováčky obou rukou podél zadní části nosu a lehkými masážními pohyby pociťujte kořen, rampu a špičku nosu.
6. Palpujte oblasti projekce paranazálních sinusů:
a) přední a dolní stěny čelních dutin: umístěte palce obou rukou na čelo nad obočí a jemně zatlačte, pak posuňte palce v oblasti horní stěny oběžné dráhy do jejího vnitřního rohu a také stiskněte.
b) boční stěny etmoidního labyrintu. Indexové prsty jsou umístěny na svahu nosu ve vnitřních rozích dráhy, jemně zatlačte na střed a hluboko.
c) přední stěny čelistních dutin. Umístěte palce obou rukou nad „psí“ jámy na čelním povrchu čelistní kosti a lehce zatlačte dolů. Normálně je palpace stěn dutin bezbolestná.
7. Palpujte výstupní body trojklanného nervu:
a) první větve trojklanného nervu (s palci jemně tlačit dolů v oblasti fissurasupraorbitalis).
b) druhé větve trojklaného nervu (oblast fissura infraorbitalis).
c) třetí větev trojklanného nervu (fissura ovale) na obou stranách.
Normálně je palpace výstupních bodů trojklanného nervu bezbolestná.
8. Palpate submandibulárních regionálních lymfatických uzlin a hluboké cervikální. Submandibulární lymfatické uzliny jsou hmatné, s mírně nakloněnou hlavou subjektu, s lehkými masážními pohyby s koncem prstů submandibulárních prstů ve směru od středu k okraji čelisti. Mělké krční lymfatické uzliny jsou palpovány nejprve z jedné strany a pak z druhé strany. Hlava pacienta je mírně nakloněna dopředu. Při palpaci lymfatických uzlin na pravé straně leží pravá ruka lékaře na koruně subjektu a levá ruka vytváří masážní pohyby s konci prstů prstů před předním okrajem sternocleidomastoidního svalu. Palpace lymfatických uzlin vlevo, levá ruka na korunce a pravá palpace.
9. U dětí se provádí vyšetření hlubokých lymfatických uzlin v pozici lékaře ze zadní strany pacienta. Normální lymfatické uzliny nejsou hmatové.
4. Přední rinoskopie
1. Zkontrolujte nosní vestibul. Pomocí palce pravé ruky zvedněte špičku nosu a podívejte se na předek nosu. Normálně, v náběhu k nosu, kůže je čistá, bez trhlin a erozí, má vlasy.
2. Přední rinoskopie se provádí střídavě - jedna a druhá polovina nosu. Na dlani levé ruky umístěte zrcadlo nosu se zobákem dolů, položte palec levé ruky na horní část šroubu nosního zrcadla, ukazováček a prostředníček na vnější straně větve. V nepřítomnosti pramene by měl být čtvrtý a pátý prst mezi větvemi nosního zrcadla.
3. Spusťte lokty levé ruky, ruka s zrcadlem nosu by měla být pohyblivá; umístěte dlaň pravé ruky na parietální oblast vyšetření, aby pacient měl požadovanou polohu.
4. Zobák nosního zrcátka by měl být zasunut 0,5 cm v těsném pohledu do předku pravé poloviny nosu pacienta. Pravá polovina zobáku zrcadla by měla být v dolním vnitřním rohu vestibulu nosu, levá polovina v horním vnějším rohu vestibulu (u křídla nosu).
5. Stiskněte větev nosního zrcátka indexem a prostředními prsty levé ruky a otevřete pravou vestibul nosu tak, aby se hroty zobáku nosního zrcadla nedotýkaly nosní sliznice (nosní přepážka).
6. Zkontrolujte pravou polovinu nosu s hlavou v přímé poloze (první poloha hlavy). Normálně je barva sliznice růžová, její povrch je hladký. Nosní přepážka ve středové linii. Nosní lastury s nosní přepážkou se nedotýkají. Běžný nosní průchod je volný.
7. Zkontrolujte pravou polovinu nosu s mírně nakloněnou hlavou pacienta. Současně jsou viditelné přední části dolního nosního průchodu a dno nosu. Normálně je dolní nosní průchod volný.
8. Po vyhození hlavy pacienta dozadu a doprava zkontrolujte středový nosní průchod (druhá poloha hlavy). Normálně je prostý hnisu a hlenu. Sliznice střední turbíny je růžová, hladká, není v kontaktu s nosní přepážkou.
9. Naklonění hlavy pacienta co nejvíce dozadu, může být zvážena horní nosní koncha za předpokladu, že přední konec střední nosní konchy není zvětšen a není zde žádné zakřivení horní nosní přepážky.
10. Ne zcela zavřete větve nosního zrcadla, vyjměte je z nosní dutiny.
11. Kontrola levé poloviny nosu se provádí podobně.
12. Při použití přední rinoskopie u malých dětí namísto nosního zrcadla můžete použít ušní nálevku.
13. Kontrola hlubokých částí nosu je často obtížná vzhledem k otokům sliznice horních nosních konš. V tomto případě se používá mazání sliznice vazokonstrikčními přípravky (0,1% roztok epinefrinu, 0,1% roztok nafyzinu), po kterém se nosní dutina stává viditelnější.
Přední rinoskopii lze provést pomocí 0 ° a 30 ° endoskopů.
Přední a zadní rinoskopie.
Definice manipulace: endoskopické vyšetření dutiny ze strany předních a zadních oblastí.
Kontraindikace: ne.
Vybavení: otolaryngolog pracoviště, čelní reflektor, nosní zrcadlo, nosohltanové zrcadlo a špachtle.
Obr. 21. Nástroje pro přední a zadní rinoskopii
Technika:
Pro nošení přední rinoskopie, Hlava pacienta by měla být umístěna rovně, bez naklonění doprava nebo doleva, dopředu nebo dozadu. Je třeba vzít zrcadlo nosu do levé ruky tak, aby jeho podélná osa byla vodorovná. Nasměrujte světlo čelního reflektoru do oblasti nosního vestibulu, vstupte do uzavřených větví nosního zrcadla mírně pod nosní vestibul (vpravo nebo vlevo) a dále rozdělte větve a rozložte rastr zrcadla směrem k sobě. V tomto případě by horní větev zrcadla měla zvednout okraj odpovídajícího křídla nosu a spodní by měla spočívat na spodním okraji nosních dírek. Provedení kontroly (přední rinoskopie). Pokud je druhá ruka volná, pak ji můžete nasadit na hlavu pacienta a upevnit ji do požadované polohy pro kontrolu.
Obr. 22. Přední rinoskopie
Obr. 23. Přední rinoskopie (boční pohled)
Při kontrole horní části nosní dutiny a oblasti čichové štěrbiny nakloňte hlavu pacienta zpět a zkontrolujte, zda se dodržují stejná pravidla.
Možné chyby a komplikace:
Typické chyby při provádění přední rinoskopie:
- Typickou chybou při výuce přední rinoskopie je pokus nahlédnout do nosní dutiny zespodu, následovat horizontální polohu nosních dírek pacienta, zatímco sklopí hlavu a ohýbá záda. Pro správnou kontrolu je nutné nasazení pacientova otvoru nosní dírky nosním zrcátkem, jeho nasměrování dopředu, jeho pohled a zvednutí křídla pacientova nosu do zrcadla zrcadla. Současně musí lékař udržet hlavu a tělo v přirozeném, tj. rovnou pozici.
- Typickou chybou je vložit větve nosního zrcadla příliš hluboko do nosní dutiny. Optimální je zavést zrcadlo pouze do hloubky, která odpovídá kožní výstelce nosního vestibulu (ne více než 5-6 mm od okraje nozder). Jinými slovy, nosní zrcátko by se nemělo dotýkat sliznice nosní dutiny, ani vyvíjet tlak na nosní přepážku. To nezlepší podmínky vyšetření, ale může způsobit bolest a negativní reakci pacienta.
- Typickou chybou je nedostatečné ředění větví nosního zrcadla během přední rinoskopie. Dostatečná vzdálenost mezi větvemi zrcadla, při zkoumání nosu u dospělého pacienta, by měla být považována za vzdálenost 1,5 - 1,8 cm. Pokus o prohlídku napůl uzavřených větví zrcadla nevede k úspěchu.
- Typickou chybou je pokusit se po dokončení inspekce zavřít větve zrcadla, zatímco jsou ještě v dutině nosního vestibulu. To nevyhnutelně povede k sevření vlasů v náběhu do nosu a vytržení je při demontáži zrcadla.
Pro nošení zadní rinoskopie Pacientova hlava by měla být v přímé poloze. Pacient by měl svobodně, bez úsilí otevřít ústa a dýchat ústy hladce a klidně, snažit se co nejvíce uvolnit měkké patro a neudržit svaly krku. Lékař si musí vzít levou stěrku a pravou ruku - nazofaryngeální zrcadlo, zahřáté na tělesnou teplotu na plameni duchovní lampy. Oba nástroje by měly být drženy jako „psací pero“. Potom konec špachtle vyvíjí tlak na pacientův jazyk a jeho pracovní konec je umístěn podél středové linie jazyka a na okraji střední a zadní části třetího. Současně by měla být špachtle vložena do úst pacienta přes pravý úhel a pracovní konec špachtle by měl být nasměrován do ústní dutiny a šikmo dolů pod úhlem 30 stupňů a měl by být umístěn přesně podél střední linie jazyka. Nasofaryngeální zrcadlo musí být vloženo do ústní dutiny striktně podél středové linie, přičemž musí udržovat svou horizontální polohu a umístit pracovní část vpravo nebo vlevo od uvula měkkého patra do orofaryngeálního lumen se zrcadlovým povrchem nahoru.
Obr. 24. Zadní rinoskopie
Obr. 25. Zadní rinoskopie (boční pohled)
Okraj zrcadla by se zároveň neměl dotýkat kořene jazyka a zadní stěny hltanu. Světlo čelního reflektoru by mělo směřovat k povrchu zrcadla. Po splnění všech těchto podmínek je možné prohlédnout nosohltan a zadní části nosu odrazem v zrcadle.
Typické chyby při provádění zpětné rinoskopie:
Obtíže při zadržování rinoskopie mohou být způsobeny:
- nesprávná (ne horizontální) poloha nazofaryngeálního zrcadla v době inspekce;
- neklidné chování pacienta způsobené dotekem okraje zadní stěny hltanu nebo kořen jazyka.
- nedostatečně aktivní nebo nesprávné použití špachtle (viz část „Mezofaryngoskopie“);
Rhinoskopie. Přední, střední a zadní rinoskopie. Rhinoskopie s adenoidy. Kdy je potřeba rinoskopie?
Co je to rinoskopie?
Anatomie nosních dutin
Abychom porozuměli tomu, co konkrétně zobrazuje (zkoumá) rinoskopii, je nutné znát základní strukturu nosu a jeho mrtvice. Prostřednictvím destičky (septum) je nosní dutina rozdělena na dvě části - levou a pravou. Symetrie levé a pravé poloviny nosu je také vyhodnocena při rinoskopii. Na druhé straně v každé části rozlišujeme horní, dolní a boční stěnu. Kromě stěn v něm emitují pohyby - horní nosní průchod, střední a nižší. Horní nosní průchod je krátký a široký, komunikuje se sfenoidním sinusem (jedním z nosních dutin). Střední nosní průchod je širší a komunikuje s čelními a čelistními dutinami. Dolní nosní průchod má komunikaci s nosním kanálem. Mít takové zprávy mezi dutinami a nosními průchody je klinicky velmi důležité. To vysvětluje přechod zánětlivého procesu z nosu do dutin a naopak. Zprávy mezi nasolacrimálním kanálem a nosem vysvětlují přítomnost nosního výboje během pláče.
Během rinoskopie otorinolaryngolog nejen hodnotí integritu nosních průchodů, ale také stav jejich sliznic. To je důležité zejména u atrofické a alergické rýmy.
Rhinoskopie nosu
Kdy je potřeba rinoskopie?
Rhinoskopie je jednoduchá a neinvazivní diagnostická metoda s nízkým dopadem. Proto je často jmenován.
Hlavní indikace pro rinoskopii jsou:
- potíže s dýcháním nosu;
- bolest v oblasti sinus;
- pocit sucha v nose;
- onemocnění středního ucha a hltanu;
- porucha čichu;
- výtok z nosu (mohou jít ven nebo proudit podél zadní části hrdla);
- pocit cizího tělesa v nosní dutině;
- časté krvácení z nosu.
Který lékař provádí rinoskopii?
Kde mohu udělat rinoskopii?
Druhy rinoskopie
Typy rinoskopie jsou:
- přední rinoskopie;
- střední rinoskopie;
- zadní rinoskopie.
Přední Rhinoskopie
Střední Rhinoskopie
Jak se provádí přední rinoskopie?
Přední rinoskopie se provádí pomocí nasodilatátoru, ve kterém se rozlišuje zobák (část, která se vkládá do nosních cest) a větve (vlevo a vpravo). Studie se provádí střídavě - nejprve se zkoumá pravá polovina nosu, pak vlevo.
Před rinoskopií se však provádí externí vyšetření nosu. Vyšetření začíná prahem nosu, zatímco hlava pacienta je v první poloze přední rinoskopie. Potom se palcem zvedne špička nosu a zkoumá se nosní sliznice.
Popisné charakteristiky rinoskopie v normě jsou:
- barva sliznice je světle růžová;
- povrch je hladký, bez ulcerace, mokrý;
- nosní přepážka se nachází ve střední linii;
- Concha není zvětšena;
- běžné, dolní a střední nosní průchody jsou volné;
- vzdálenost mezi nosní přepážkou a okrajem dolní turbíny je 2 až 4 milimetry.
Zadní rinoskopie
Jak se provádí zadní rinoskopie?
Zadní rinoskopie se provádí podle stejných pravidel jako přední. V případě potřeby se nosní dutina nejprve uvolní z obsahu sliznice. Za tímto účelem může být nosní dutina předem zavlažována fyziologickým roztokem. Pak pokračujte přímo k proceduře. Zadní rinoskopie se zpravidla provádí po provedení přední rinoskopie.
Stupně zadní rinoskopie jsou následující:
- nazofaryngeální zrcadlo se zahřívá v horké vodě (40 stupňů) a poté se otírá ubrouskem;
- špachtle, umístěná v levé ruce, tlačí na střední část jazyka;
- zatímco lékař požádá pacienta, aby dýchal nosem;
- zrcadlo se pomalu zavádí do ústní dutiny, zatímco jeho zrcadlový povrch směřuje nahoru;
- bez dotyku kořene jazyka a stěny hltanu lékař podporuje zrcadlo nad měkkým patrem;
- poté, co bylo zrcadlo posunuto za měkké nebe, je na něm indukováno světlo z čelního reflektoru;
- v případě potřeby provede lékař zrcadlo otočení o 1 - 2 milimetry, při detailním zkoumání nosohltanu.
Charakteristiky zadní rinoskopie v normě jsou:
- sliznice růžová, hladká;
- choans jsou svobodní;
- otvírák se nachází uprostřed;
- klenba nosohltanu u dospělých je volná, ve vzácných případech je tenká vrstva lymfatické tkáně;
- u dětí je nosohltan naplněn lymfatickou tkání (faryngeální tonzil).
Rhinoskopie pro adenoidy a jiná onemocnění
Rhinoskopie s adenoidy
Adenoidy jsou rozšířená ORL patologie u dětí a dospívajících. Nejčastěji se vyskytují u dětí od 4 do 8 let, ale mohou se vyskytovat i u starších dětí. Představují proliferaci lymfoidní tkáně kolem hltanového prstence. To je normální u dětí u vchodu do hltanu obsahuje velké množství této tkáně, která je reprezentována hltanovou mandlí. Tonsil hltanu a další lymfatické klastry vykonávají ochrannou (imunomodulační) funkci v důsledku obsahu imunitních buněk v ní. V reakci na infekci začíná lymfoidní tkáň reagovat svým růstem. Když se však imunitní systém těla nedokáže vyrovnat s infekcí, lymfatická tkáň je v trvale zvětšeném stavu. Čím častěji je infekce, tím více na ni reaguje hltanový tonzil. Chronicky zvětšená a zanícená hltanová mandle se nazývá adenoidy. Adenoidy tedy nejsou spíše nezávislým onemocněním, ale stavem těla.
Zvýšení velikosti adenoidů vede ke zúžení nosních průchodů. To vede ke vzniku hlavních symptomů - dýchací obtíže, kongesce nosu a častý rýma. Někdy mohou adenoidy růst do takové velikosti, že zcela uzavřou lumen nosních průchodů.
Hlavní diagnostickou metodou pro adenoidy je zadní rinoskopie. V některých případech však lze pozorovat nepřímé známky zvýšené lymfoidní tkáně při přední rinoskopii. V tomto případě je lymfoidní tkáň prezentována ve formě nerovnoměrně osvětleného povrchu mandlí, který se skládá z rozptýlených světelných skvrn. Zvýraznění pohyblivého světla bude zaznamenáno, pokud požádáte pacienta, aby v době procedury mluvil nebo polkl. Při mluvení nebo polykání se měkké patro zmenšuje a stoupá, což způsobuje, že světelné body se pohybují na mandlích. Také když se provádí přední rinoskopie, často se používá vzorek s vazokonstrikčními činidly, po instilaci, které jsou jasně viditelné. Jako lék se používá 1% roztok adrenalinu nebo 2% roztok efedrinu. Nepřímým znamením adenoidů s přední rinoskopií je také skutečnost, že během fonace (když pacient hovoří) není viditelná zadní stěna hltanu, není vidět ani kontrakce měkkého patra. Normálně, v nepřítomnosti lymfoidních výrůstků, jak zadní zadní hltanová stěna tak pohyby měkkého patra jsou viditelné.
Přesnější a přímou diagnostickou metodou je zadní rinoskopie, ve které se používá speciální zrcadlo. Na rozdíl od přední rinoskopie se v tomto případě provádí vyšetření nosních průchodů ústy. Během tohoto postupu jsou přímo viditelné adenoidy, které jsou zobrazeny jako sférický nádor s nerovným povrchem. V některých případech je povrch adenoidů silně zkreslen brázdy, v důsledku čehož se lymfoidní tkáň jeví jako skupina visících formací. Při posuzování velikosti adenoidů je důležité si uvědomit, že ve faryngeálním zrcadle se zdají být mnohem menší, než jsou.
Rhinoskopie pro chronickou rýmu
Chronická rýma je jednou z odrůd rýmy, která je charakterizována hyperplazií (zesílení) sliznice. Často se onemocnění vyskytuje se zapojením periosteu a kostní tkáně nosní konchy. Současně se mohou vyskytovat patologické změny všude a mohou být difúzně nebo omezené.
Když rinoskopie označila růst a zahuštění sliznice. Nejvýraznější zahuštění je fixováno na sliznici dolního nosního průchodu. Vzhledem k výraznému zahuštění sliznice se objem nosních průchodů zužuje, což je vysvětleno obtížemi při dýchání. Sliznice s červeným, někdy cyanotickým (cyanotickým) odstínem. V těžkých případech může být detekována polypousová změna v sliznici.
Rhinoskopie pro chronickou katarální rýmu
Rhinoskopie s vazomotorickou rýmou
Vazomotorická rýma je běžná patologie charakterizovaná paroxyzmálním kýcháním, hojnou rhinorrhou a svěděním v nose. Termín "paroxyzmální" znamená, že kýchání (podobně jako jiné symptomy) se vyskytuje ve formě záchvatů (paroxysmy). Spouštěčem mohou být alergické faktory. Pyl, prach, vlna nebo dolů se nejčastěji používají jako takové. Při usazování na sliznici jednoho nebo jiného alergenu začíná kaskáda alergických reakcí, která vede k expanzi krevních cév, což zvyšuje jejich permeabilitu. Důsledkem je otok sliznice, hojný výtok z nosní dutiny tekutiny (rhinorrhea). Vazomotorická rýma je často způsobena dlouhodobým užíváním určitého léku.
Výsledky rinoskopie v této patologii závisí na stadiu onemocnění a četnosti záchvatů. Takže v počátečních stadiích je sliznice červená a silně zahuštěná v důsledku edému a v nosní dutině je velké množství čisté tekutiny. V průběhu času, kvůli častým útokům, sliznice se stává bledou (fenomén anemizace). Také, s pokročilými formami v průběhu rhinoscopy, polypy jsou nalezené, který, podle pořadí, moci ucpat nosní dutinu.
Rhinoskopie pro akutní rýmu
Akutní rýma je jednou z nejčastějších nemocí nosní dutiny, vyskytující se u dospělých i dětí. Zpravidla se nachází v rámci akutních respiračních onemocnění (ARVI). Onemocnění je charakterizováno akutním nástupem a současným poškozením obou polovin nosu. Mezi hlavní příznaky patří potíže s nosním dýcháním a nosní výtok (rinorea). K těmto lokálním příznakům se připojují také poruchy celkového stavu, které jsou pozorovány v rámci základního onemocnění. Klasicky, v klinickém obraze akutní rýmy, existují tři stadia, z nichž každá má svůj vlastní rinoskopický vzor.
Fáze rinoskopie zahrnují:
- První etapa. Také se nazývá suchá fáze. Trvá několik hodin až dva dny. Hlavní stížnosti v této fázi jsou suchost v nosohltanu, lechtání nebo pocit pálení. Současně se vyvíjejí běžné příznaky - horečka, malátnost a bolesti hlavy. Rhinoskopie odhaluje výrazné zarudnutí (hyperémii) sliznice, stejně jako její suchost a nepřítomnost sliznic.
- Druhá etapa Tato fáze je charakterizována hojnými sekrecemi z nosní dutiny, proto se také nazývá výtoková fáze. Nosní sliznice v tomto stadiu začíná produkovat velké množství hlenu. Vzhledem k tomu, že hlen ve velkém množství obsahuje chlorid sodný, který je dráždivý, změny ovlivňují také kůži nosního vestibulu. Tyto změny jsou vyjádřeny v zarudnutí, suchosti a hojném odlupování kůže. To je zvláště patrné u malých dětí.
- Třetí etapa. Tato fáze se také nazývá stadium mukopurulentních výbojů a vyvíjí se pátý den po nástupu onemocnění. Místo hojného obsahu sliznic, charakteristického pro druhý stupeň, se objevuje hustý hlenovitý hnisavý obsah nažloutlé barvy. Barva a konzistence jsou důsledkem přítomnosti zánětlivých buněk v ní - neutrofilů a lymfocytů.
Rhinoskopie pro atrofickou rýmu
Při atrofické rinitidě jsou zaznamenány nevratné změny (atrofie) nosní sliznice, které jsou založeny na dystrofickém procesu. Hlavní popisnou charakteristikou je atrofie, která indikuje ztenčení sliznice a ztrátu její funkčnosti.
Hlavními stížnostmi jsou potíže s dýcháním, pocit sucha v nose a tvorba kůry. Specifickým příznakem je také snížení zápachu. Pokus o odstranění kůry je často doprovázen krvácením z nosu. V důsledku ztenčení sliznice se nosní průchody rozšiřují. Tato vlastnost významně odlišuje atrofickou rýmu od akutní rýmy. Při provádění rinoskopie jsou vizualizovány široké nosní průchody, v důsledku atrofie nosních konchas, je možno vidět zadní stěnu nosohltanu. Obecný nosní průchod je zpravidla naplněn hustým zeleným obsahem.
Přední a zadní rinoskopie: indikace, metody vedení
Rhinoskopie je speciální studie nosní dutiny, kterou otolaryngolog používá ve své praxi denně. Tímto postupem lékař zkoumá nosní dutinu a její strukturu a také nepřímé informace o stavu vedlejších nosních dutin. V závislosti na tom, které části nosu by měl vyšetřit specialista, může provést přední nebo zadní rinoskopii. Některé zdroje stále zdůrazňují průměrnou rinoskopii, považují ji za součást fronty.
Za prvé, lékař provádí jakékoli studie nosu nebo jeho dutiny po objasnění stížností a studiu historie onemocnění. Důležitou podmínkou postupu je jasné umělé světlo. Za účelem zkoumání útvarů umístěných v hloubce nosní dutiny lékař používá čelní reflektor, který směruje paprsek světla do požadované oblasti. V tomto případě je zdroj světla obvykle umístěn na pravé straně pacienta, na úrovni ucha. Tato studie nevyžaduje speciální trénink, v případě potřeby může lékař použít lokální anestézii.
Je třeba poznamenat, že rinoskopie je pro pacienta naprosto bezpečná a při správném provedení by neměla způsobit žádnou bolest.
Indikace pro použití rinoskopie
Vyšetření nosní dutiny je nezbytné k identifikaci následujících onemocnění:
Metody přední rinoskopie
Pro tento postup lékař používá speciální zrcadlo nebo nosní dilatátor. Nástroj, který si vezme do levé ruky. V tomto případě pravá ruka fixuje hlavu pacienta v parietální oblasti, což vám umožňuje posunout ji správným směrem. Pak je světlo nasměrováno do studované nosní dírky a větve nosního dilatátoru jsou pečlivě vloženy do uzavřeného stavu, který se postupně rozděluje do stran.
Zpočátku je pacientova hlava v obvyklé poloze a otolaryngolog zkoumá viditelnou část společného nosního průchodu, přepážku se slabým bodem, dolní nosní průchod s přední částí dolní nosní ulity. Pak je pacientova hlava vyhozena zpět a mediální nosní průchod se středním nosním konchem, horní části společného nosního průchodu a přepážka jsou pro lékaře viditelné. Po prozkoumání jedné poloviny nosu se expandér opatrně vyjme a provede se stejná akce z druhé strany.
Pokud je to nutné pro dosažení nejlepších výsledků studie, může být nosní sliznice zavlažována vazokonstrikčními činidly (ke snížení edému) nebo lokálními anestetiky (lidokain, novokain).
U zdravého člověka je sliznice nosu vlhká, růžová a nosní průchody jsou volné. Pokud dojde k zánětu v nosní dutině, lékař odhalí otok sliznice, změnu barvy, hnisavý výtok na ní.
Technika zadní rinoskopie
Zadní rinoskopie je složitější diagnostická metoda. Tento postup může u pacienta způsobit nepříjemné pocity a reflexy, takže ve většině případů je povrch nosohltanu zavlažován roztokem anestetika. K provedení této studie pomocí špachtle a nazofaryngeálního zrcadla. Lékař vezme stěrku do levé ruky, stiskne jazyk dolů a snaží se nedotýkat se kořene jazyka, aby se zabránilo zvracení reflexu. V pravé ruce má specialista předehřáté zrcátko a otočí ho na měkké patro. Pacient v této době potřebuje dýchat nosem. Lékař tak vidí horní a postranní části nosohltanu, hřbet nosních konchas a septum, faryngeální otvory sluchových trubek.
Normálně, sliznice nosohltanu je hladká, růžová barva, zadní konce nosní konchy jsou viditelné, ale ne vyčnívat z joan, nosní přepážka je lokalizována podél středové osy.
Závěr
Rhinoskopie pomáhá otolaryngologovi dělat správnou diagnózu, stejně jako předepisovat adekvátní léčbu. Vzhledem k tomu, že nosní dutina vykonává v lidském těle mnoho důležitých funkcí (respirační, ochranný, čichový), musí to být provedeno včas. Zablokované nosní dýchání totiž přispívá k rozvoji akutní tonzilitidy, bronchitidy, pneumonie, poruch oběhového systému mozkové tkáně a zhoršené funkci nervového systému. Aby se předešlo všem těmto nežádoucím následkům, měli byste v případě poruch nosního dýchání kontaktovat otolaryngologa, který provede rinoskopii (případně další vyšetření) a odstraní příčiny onemocnění.
Rhinoskopie: indikace, kontraindikace a metody vedení
Nosní rinoskopie je jednou z nejjednodušších, ale účinných metod pro zkoumání nosní dutiny v otolaryngologii, nejčastěji používaných v klinické praxi u ORL lékařů. S pomocí rinoskopie je ošetřující lékař schopen zkoumat struktury nosní dutiny a jejích stěn a nepřímo studovat vedlejší dutiny, což je velmi důležité při diagnostice řady onemocnění (sinusitida, sinusitida atd.). V tomto případě existují dva typy zákroku: přední a zadní rinoskopie, které se liší metodou vyšetření. Samostatně stojí za zmínku endoskopický typ výzkumu, který umožňuje rozšířit možnosti inspekce a zlepšit přesnost diagnózy.
Vyšetření spočívá ve vizuální prohlídce nosní dutiny pomocí speciálního zařízení nebo zrcadla.
Indikace pro rinoskopii
Tyto metody výzkumu předepisuje pouze ošetřující lékař poté, co provedl externí vyšetření pacienta a zjistil stížnosti. Metoda slouží především k rychlému nahlédnutí do nosní dutiny ak identifikaci patologických procesů v jejích stěnách. Přední rinoskopie a další typy procedur se používají v následujících případech:
- Nutnost zkoumat nos v nemoci jeho dutiny (různé typy rýmy, jak akutní, tak chronické).
- Podezření na tuberkulózní proces v nosní sliznici.
- Různé typy sinusitidy s lézemi čelistní, čelní nebo etmoidní dutiny.
- Růst sliznice ve formě malých polypů.
- V dětství se rinoskopie používá k diagnostice adenoidních vegetací v oblasti tubálních mandlí.
- Pokud má pacient časté krvácení z nosu.
- Traumatické poranění nebo cizí tělesa v nose.
- Benigní nebo maligní novotvary atd.
V případě odhalení těchto indikací se postup provádí v ordinaci ošetřujícího lékaře a nevyžaduje žádnou speciální přípravu pacienta.
Rhinoskopie
Mnoho lidí se často ptá, co je to rinoskopie? Tato metoda vizuální prohlídky nosní dutiny, prováděná pomocí speciálního zařízení - rinoskop, který se skládá ze dvou zkumavek používaných pro vyšetření.
Pouze otorhinolaryngolog vyškolený s tímto by měl používat speciální nástroje.
Existuje široká škála modifikací dilatátorů, určených pro použití v pediatrické praxi nebo v přítomnosti pacienta se zakřivením nosní přepážky a dalšími patologickými stavy v nosní dutině. Při zkoumání dětí by je rodiče měli držet na kolenou před lékařem, jednou rukou držet ruce a trup, a druhý pomáhat držet jejich hlavy.
Během procedury je velmi důležité používat lokální anestetika, aby se zabránilo vzniku nepříjemných pocitů u pacienta, a také aby se zabránilo kýchání reflexu. Hlavním lékem pro tuto anestézii je lidokain. Po anestezii se do počátečních úseků nosní dutiny jemně vloží zrcadlo nebo expandér, který se pak roztahuje, což umožní ošetřujícímu lékaři, aby prozkoumal jeho stěny.
Příprava pacienta
Jakýkoliv typ rinoskopie nevyžaduje od ošetřujícího lékaře organizaci speciálního tréninku pacientů. Před jeho implementací se hlavní pozornost zaměřuje na psychologickou adaptaci pacienta na nadcházející proceduru, která spočívá v tom, že mu vysvětlí průběh studie a provede rinoskopii.
Pro snížení nepohodlí a vypnutí reflexu kýchání lze nosní sliznici léčit lokálním anestetikem ve formě spreje. Při možných chirurgických zákrocích je lepší použít anestezii, která vyžaduje další podmínky přípravy pro její chování.
Při provádění rinoskopické studie musí lékař pacientovi vysvětlit své činy a v žádném případě neprovádět náhodné pohyby s přístrojem nebo hlavou pacienta.
Přední Rhinoskopie
Při provádění přední variace metody vyšetřující lékař zkoumá nosní dutinu zepředu. K tomu se používá buď speciální zakřivené zrcadlo nebo rinoskop ve formě expandéru. Jedna ruka lékaře drží přístroj a druhá ruka je položena na hlavu pacienta, což mu umožňuje změnit polohu pro lepší vyšetření nosní dutiny. Dilatátor se používá k postupnému zvyšování lumen nosních dírek, čímž se zvětšuje prostor pro kontrolu.
Taková kontrola je nejběžnějším typem řízení.
Zpočátku se lidská hlava nachází přesně. V této poloze může otorinolaryngolog provést studii hlavního a dolního nosního průchodu a části nosní přepážky. Po tom je pacientova hlava trochu vyhozena, což umožňuje zkoumání středního nosního průchodu a skořápky, stejně jako nepřístupné časné části nosního roku a nosní přepážky. Po kontrole se expandér nebo zrcátko odstraní a postup se opakuje na druhé straně.
Zadní rinoskopie
Vedení zadní rinoskopie spočívá ve zkoumání nosní dutiny ze strany hltanu, což vyžaduje rozšíření opatření pro přípravu pacienta. V souvislosti se zaváděním přístrojů do ústní dutiny by měla být provedena lokální anestezie, aby se potlačil možný reflex. Metoda se provádí pomocí špachtle, kterou lékař tlačí jazykem, a nazofaryngeálního zrcadla, což vám umožní kontrolovat nosní dutinu. Je důležité předehřát zrcadlo, aby nedošlo k zamlžení při dýchání pacienta.
Takový průzkum umožňuje zhodnotit koncové úseky nosních průchodů, dutin a příček, stejně jako zkoumat faryngeální mandle a otvory Eustachových trubic.
Endoskopické vyšetření
Nejmodernější typ vyšetření provedený flexibilním endoskopem s videokamerou a světelným zdrojem na konci. Metoda umožňuje diagnostické postupy i řadu jednoduchých terapeutických zákroků.
Endoskopická rinoskopie umožňuje získat vysoce detailní obraz stěn nosní dutiny, jakož i provést přímé vyšetření konfluence koncových úseků nosních dutin, což značně usnadňuje diagnostický proces. Navíc v přítomnosti dalšího vybavení může ošetřující lékař provádět řadu jednoduchých chirurgických operací, například odstranit polyp, odstranit cizí těleso nebo spálit sliznici.
Takový postup může provádět pouze speciálně vyškolený odborník a dostupnost endoskopického vybavení. V tomto případě může být rinoskopie jak přední, tak zadní, což nepochybně zvyšuje možnosti kontroly.
Komplikace po zákroku
Výskyt komplikací po průzkumu - velmi vzácná situace z důvodu snadnosti postupu. Možné jsou však následující komplikace:
- Alergické reakce na použité lokální anestetika nebo individuální intoleranci na jejich složky.
- Mechanické poškození sliznice nebo dilatačních žilních cév s rozvojem intranazálního krvácení.
V případě komplikací je nutné ukončit zákrok a přistoupit k symptomatické léčbě těchto stavů.
Vizuální kontrola nosní dutiny umožňuje ORL lékaři provést přesnou diagnózu a předepsat racionální terapii. Nemoci nosu a nosohltanu jsou rozšířené v každém věku a jsou často příčinou lidí, kteří hledají lékařskou pomoc. Jednoduchost procedury, nízká cena a bezpečnost chování určují široké použití rinoskopie pro diagnostiku onemocnění nosu.
Přední rinoskopie, vyšetření funkcí nosu
Před studiem by měl být pacient v tuto chvíli pečlivě dotázán na jeho stížnosti: bolest v nose, potíže s nosním dýcháním, přítomnost abnormálního výtoku, čichová porucha atd. Poté zjistěte čas a podmínky výskytu a průběh onemocnění (akutní nebo chronický proces). Vzhledem k tomu, že některá onemocnění nosu mohou být výsledkem řady infekčních onemocnění a chorob vnitřních orgánů, je třeba vyjasnit všechna předchozí onemocnění nosu a určit jejich souvislost s dřívějšími nebo současnými běžnými chorobami.
1. Příprava pracoviště:
Na začátku je studentům řečeno, že k provedení testu nosu musíte mít ve své kanceláři:
1) tabulka pro umístění nástrojů pro vyšetření pacienta,
2) zdroj světla (jako zdroj světla na stůl pro umístění nástroje by měla být stolní elektrické lampy),
4) vybavení pracoviště:
- nosní zrcadla (nasodilatátory),
- čelní reflektor (Simanovsky), t
- 0,1% roztok adrenalinu,
Řešení pro stanovení funkce čichu:
- 0,5% roztok kyseliny octové (roztok č. 1 - slabý zápach),
- vinný alkohol 70% (roztok číslo 2 - průměrná síla vůně),
- tinktura valerian jednoduchá (řešení číslo 3 - silný zápach),
- čpavek (roztok č. 4 - super silný zápach),
- destilovaná voda (roztok číslo 5 - kontrola).
Postup pro pacienta, který má být vyšetřen:
1. Vysévejte pacienta tak, aby jeho zdroj světla byl na pravé a zadní straně na úrovni ušnice, 25-30 cm od něj. Největšího efektu je dosaženo tehdy, když jsou zdroj světla, ucho pacienta a oči lékaře ve stejné rovině.
2. Posaďte se před předmět, položte nohy na stůl a nohy od sebe.
3. Položte levý stůl s nástroji.
2. Externí zkouška:
Metody provádění externí zkoušky:
Vyšetření vnějšího nosu, kůže této oblasti (furunkulóza, ekzém, sykóza), projekce paranazálních dutin na obličeji. Tvar vnějšího nosu (nezměněný, pokud je změněn, pak přítomnost deformit), plocha projekce na čelní stěně čelních a čelistních dutin (bez rysů, pokud existují znaky, které z nich).
Metody palpace:
1. Palpate na vnější nos: umístěte ukazováčky obou rukou podél zadní části nosu a lehkými masážními pohyby pociťujte kořen, rejnok, hřbet a špičku nosu. Prohlédněte si nosní vestibul. Pomocí palce pravé ruky zvedněte špičku nosu a prozkoumejte špičku nosu a předvečer nosu. Normálně je nos volný, vlasy jsou přítomny.
2. Palpate přední a dolní stěny čelních dutin: umístěte palce obou rukou na čelo nad obočí a jemně stiskněte, pak přesuňte palce v oblasti horní stěny oběžné dráhy do vnitřního rohu a také stiskněte. Palpate výstupních bodů prvních větví trojklanného nervu. Při normální palpaci stěn čelních dutin bezbolestně.
3. Palpujte přední stěny čelistních dutin: umístěte palce obou rukou do oblasti fossa psů na předním povrchu čelistní kosti a jemně zatlačte dolů. Palpate výstupních bodů druhé větve trojklanného nervu. Normálně je palpace přední stěny maxilární dutiny bezbolestná.
4. Palpujte submandibulární a krční lymfatické uzliny. Submandibulární lymfatické uzliny jsou hmatné, hlava je mírně nakloněna dopředu a zkoumána lehkými masážními pohyby s koncem prstů prstů v submandibulární oblasti ve směru od středu k okraji mandibuly. Hluboké krční lymfatické uzliny jsou palpovány nejprve na jedné straně, pak na druhé. Hlava pacienta je mírně nakloněna dopředu. Při pohmatu lymfatických uzlin na pravé straně leží pravá ruka lékaře na koruně pacienta a levou rukou se masírují pohyby měkkým, hlubokým ponořením do tkáně s konci falangů před předním okrajem sternocleidomastoidního svalu. Palpace lymfatických uzlin vlevo, levá ruka na korunce a pravá palpace. Normálně nejsou lymfatické uzliny hmatatelné (ne hmatatelné).
4. Stanovení respiračních a čichových funkcí nosu:
Metoda určování těchto funkcí:
1. Pro zjištění nosního dýchání nejprve pozorujte obličej subjektu: otevřená ústa jsou známkou obtíží při dýchání nosu.
2. Pro přesnější definici nechte pacienta dýchat nosem, zatímco střídavě drží vatu, gázový nit nebo proužek papíru na jednu a druhou nozdry, jejichž pohyb v proudu inhalovaného vzduchu ukazuje stupeň propustnosti jedné a druhé poloviny nosu. K tomu stiskněte pravé křídlo nosu na nosní přepážku ukazováčkem levé ruky a pravou rukou držte malý kousek bavlny na levé vestibulu nosu a požádejte pacienta, aby se krátce, normálně nadechl a vydechl. Odchylkou rouna je určována míra obtížnosti průchodu vzduchu. Chcete-li určit dýchání přes pravou polovinu nosu, stiskněte levé křídlo nosu na nosní přepážku ukazováčkem pravé ruky a levou rukou držte kus bavlny na pravý nos a také požádejte pacienta, aby se krátce nadechl a vydechl. Podle odchylky rouna musíte řešit otázku respirační funkce nosu: podle amplitudy „chmýřícího“ pohybu může být považována za „volnou“, „uspokojivou“, „obtížnou“ nebo „nepřítomnou“. Také pro studium nosního dýchání můžete použít zrcadlo: vydechovaný teplý vlhký vzduch, kondenzující na chladném povrchu zrcadla, tvořící mlhavé skvrny (vpravo a vlevo). Velikost nebo nepřítomnost vady je posuzována podle stupně nosního dýchání.
3. Stanovte čichovou funkci (odorimetrie) střídavě produkujte každou polovinu nosu pachovými látkami ze soupravy olfaktometrie nebo pomocí nástroje - olfaktometru. Nejčastější a nejrozšířenější metodou výzkumu pachů je rozpoznání různých pachových látek subjektem. K tomuto účelu použijte následující standardní roztoky v pořadí stoupajících pachů:
- Roztok číslo 1 - 0,5% roztok kyseliny octové (nízký zápach).
- Roztok číslo 2 - vinný alkohol 70% (středně silná vůně).
- Řešení číslo 3 - Valeriánská tinktura je jednoduchá (silný zápach).
- Roztok č. 4 - čpavek (super silný zápach).
- Roztok č. 5 - destilovaná voda (kontrola).
Vůně zkontrolujeme Bernsteinovu stupnici, lze ji uložit nebo zlomit (stupně I, II, III a IV).
Chcete-li zjistit funkci čichu vpravo, stiskněte levé křídlo nosu na nosní přepážku ukazováčkem pravé ruky a levou rukou vezměte lahvičku pachové látky a přiveďte ji do pravého nosního vestibulu, požádejte pacienta, aby inhaloval pravou polovinu nosu a určil vůni této látky. Definice čichu přes levou polovinu nosu je provedena podobně, pouze pravé křídlo nosu je stisknuto ukazováčkem levé ruky a čichová látka je pravá ruka přivedena do levé poloviny nosu. Smysl čichu může být normální (normosmie), snížený (hyposmie), nepřítomný (anosmie) a také zvrácený (cocasmia). Ve vnímání všech pachů - vůně po 1 stupni, střední a silnější vůně - vůně po 2 stupních, silný a super silný pach - vůně 3 stupně. Když je vnímán pouze zápach čpavku, dospělo se k závěru, že neexistuje čichová funkce, ale zachovaná funkce trojklaného nervu, protože amoniak způsobuje podráždění větviček. Neschopnost vnímat pach amoniaku ukazuje jak anosmii, tak nepřítomnost excitability trigeminálního nervu. K identifikaci disimulace se používá láhev s vodou.
5. Pravidla pro používání čelního reflektoru: t
Použijte čelní reflektor pro nasměrování světla na kontrolovanou oblast.
1) Vezměte reflektor do ruky.
2) Zesilte reflektor na hlavě obvazem.
3) Umístěte otvor reflektoru proti levému oku. Reflektor by měl být ze zkušebního tělesa odstraněn o 25-30 cm (ohnisková vzdálenost).
4) Nasměrujte paprsek světla odraženého od reflektoru na nos pacienta (světlo dopadá na levou stranu vyšetřovatele). Pak zavřete pravé oko a levým pohledem otevřete otvor reflektoru a otočte ho tak, abyste viděli paprsek světla na obličeji pacienta. Otevřete pravé oko a pokračujte dvěma očima. Pravidelně je nutné kontrolovat, zda je vizuální osa levého oka ve středu světelného paprsku a zda je zachována ohnisková vzdálenost. Čelní reflektor je zaměřen na vyšetřovanou oblast správně, když je „zajíček“ při pohledu oběma očima a pouze levým okem (pravý je zavřený), nepohybuje se z místa.
6. Podmínky použití nástroje při provádění přední rinoskopie (vstup a výstup z nosu):
Přední rinoskopie produkuje střídavě - jednu a druhou polovinu nosu.
1. Na otevřené dlani levé ruky umístěte nasolimiter se zobákem dolů, položte palec levé ruky na horní část šroubku nasodilatátoru, ukazováčku a prostředníčku - mimo větev větve, čtvrtá a pátá by měla být mezi větvemi nasodilatátoru. Spodní loket levé ruky, ruka s nasodilatorem by měla být pohyblivá; umístěte dlaň pravé ruky do pacientovy parietální oblasti, aby se hlava dostala do požadované polohy.
2. Zobák nasodilatátoru je uzavřen v 0,5 cm na prahu pravé poloviny nosu pacienta. Pravá polovina zobáku nasodilatátoru by měla být umístěna v dolním vnitřním rohu nosního vestibulu, levá polovina v horním vnějším vestibulu (u křídla nosu).
3. S indexem a prostředními prsty levé ruky klikněte na větev nasodilatátoru a otevřete pravou vestibul nosu tak, aby se hroty zobáku nosu nasodilatátoru nedotýkaly nosní sliznice.
4. Zkontrolujte pravou polovinu nosu s hlavou v přímé poloze.
5. Zkontrolujte pravou polovinu nosu s mírně nakloněnou hlavou pacienta. Zároveň jsou jasně viditelné přední části dolního nosního průchodu a dno nosu. Normálně je dolní nosní průchod volný.
6. Zkontrolujte pravou polovinu nosu s mírně sklopenou hlavou pacienta a doprava. Zároveň je vidět průměrný nosní průběh.
7. Použijte svůj čtvrtý a pátý prst k pohybu pravé větve tak, aby větve nasodilatátoru byly zavřené, ale ne úplně, a vytáhněte nasodilator ven z nosu.
8. Kontrola levé poloviny nosu se provádí stejným způsobem: levá ruka je držena nasodilatátorem a pravá ruka je na korunce. V tomto případě je pravá polovina zobáku nasodilatátoru v horním vnitřním rohu vestibulu nosu vlevo a levá polovina je ve spodním vnějším rohu.
7. Rhinoskopický obraz a interpretace dat:
Přední rinoskopie: nosní vestibule (normálně nosní vestibul, dostupné vlasy), nosní přepážka (ve střední linii nebo označení povahy zakřivení, přítomnost hrotů, hřebenů), nosní sliznice (růžová, vlhká, hladká nebo namodralá, bělavá, edematózní, hypertrofická), suché, atrofické). Kontrola tří turbin v každé polovině nosu (horní, střední a dolní) a čtyř nosních průchodů (horní, střední, dolní a společné). Nosní lastury jsou obvykle zřídka stejné velikosti, nicméně je nutné zaznamenat nadměrně velké rozdíly. Nadýchané a měkké nosní turbíny modravě šedé nebo světle růžové jsou často příznakem alergie. Nosní průchody (volné, skořápky nejsou zvětšeny, v nosních průchodech nedochází k výtoku nebo specificky popisují patologii - hnis, polypy). Polypy v nosních průchodech se mohou projevit ve formě útvarů kulatého nebo podlouhlého tvaru, vyčnívajících na stěnách středního nosního průchodu. Přední konce přední a střední nosní konchy, dolní, střední a společné nosní průchody jsou obvykle předvídatelné.
8. Taktika chování badatele:
Důsledně provádět kroky nezbytné k provedení této výzkumné metody. Sebevědomé, strávené pohyby vyšetřovatelových rukou a nástrojů vyvolávají pocit důvěry v pacienta, který následně hraje důležitou roli v úspěchu léčby. Výzkum je prováděn v uvolněné atmosféře s ohledem na věk a stav pacienta. U dětí bude vyšetření efektivnější, pokud výzkumník nepoužije mnoho otorinolaryngologických nástrojů. Nos dítěte může být často úspěšně vyšetřen bez použití nosního zrcátka, mírně zvednut jeho špičku, a také pomocí ušního trychtýře namísto nasodilatátoru, aby se zabránilo zranění při náhlých pohybech dítěte.